1. Potenzialità dell'impianto kcal/h (Somma delle potenzialità indicate sulle targhe regolamentari di tutti i focolari)

2. Combustibili da usare:
- tipo____________________________________________________________________________
- natura__________________________________________________________________________

3. Locale focolari:
- ubicazione del fabbricato___________________________________________________________
- ingresso da______________________________________________________________________
- superficie totale m²_________________
- altezza minima m__________________
- vani da aerazione m²_______________
- canali di aerazione_________________

4. Locali combustibili e serbatoi:
- ubicazione_______________________________________________________________________
- ingresso da______________________________________________________________________

5. Focolari o unità termiche:
- numero totale______________
- potenzialità singole kcal/h______________

6. Bruciatori e griglie mobili:
- numero totale______________
- potenzialità______________
- tipi apparecchi accessori _________________________________________________________

7. Canali da fumo:
- sezione minime m²______________
- sviluppo complessivo m______________
- aperture di ispezione______________

8. Camini:
- sezioni minime cm²______________
- altezze delle bocche in relazione agli ostacoli e strutture circostanti (v. art. 6 del regolamento) ________

9. Varie ____________________________________________________________________________

Data _____________